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	An die Vorsitzende des hlb-Landesverbands Baden-Württemberg Frau Prof. Dr. Dorit Loos Buchenländer Str. 60 70569 Stuttgart
	Beitrittserklärung: Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Hochschullehrerbund - Landesverband Baden-Württemberg e.V. - hlb   Akad. Grad ............................................ Vorname ............................................ Name ............................................ Geburtstag ............................................ Telefon privat ............................................ Telefax ............................................ E-mail ............................................ Strasse ............................................ PLZ/Wohnort ............................................ Hochschule ............................................ Fachbereich ............................................ Lehrgebiet(e) ............................................
	Ort, Datum, Unterschrift ..........................................................
	Einzugsermächtigung: Hiermit ermächtige ich den Hochschullehrerbund - Landesverband Baden-Württemberg, den jährlichen Mitgliedsbeitrag über Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Konto Nr.: ............................................ BLZ ............................................ Bankverbindung/Ort ..........................................................
	Diese Einzugsermächtigung kann ich jederzeit widerrufen. Ort, Datum: ............................................ Unterschrift ............................................